Độ mờ da gáy – Nuchal Translucency (NT) là lớp dịch dưới da ở vùng sau gáy của thai nhi, có thể quan sát và đo bằng siêu âm trong giai đoạn 11–14 tuần.

Đo độ mờ da gáy là một phần của đánh giá thai trong quý I. Khi NT tăng, thai có nguy cơ cao hơn đối với một số bất thường nhiễm sắc thể, bệnh di truyền và bất thường cấu trúc, đặc biệt là tim.

Tuy nhiên: Độ mờ da gáy tăng là một dấu hiệu nguy cơ, không phải một chẩn đoán.

Nhiều thai có NT tăng vẫn có kết quả di truyền và quá trình phát triển bình thường. Điều quan trọng là thực hiện đúng các bước đánh giá tiếp theo.

Độ mờ da gáy là gì?

Ở phía sau cổ thai nhi trong quý I có một lớp dịch mỏng nằm dưới da. Trên siêu âm, lớp dịch này tạo thành một vùng tối và được gọi là: Nuchal Translucency – NT hay độ mờ da gáy.

NT có ở tất cả thai nhi trong giai đoạn này. Vấn đề không phải là “có hay không có NT”, mà là độ dày của NT có phù hợp với kích thước và tuổi thai hay không.

Cơ chế hình thành độ mờ da gáy (NT)

Ở giai đoạn thai 11–13 tuần 6 ngày, một lớp dịch mỏng thường hiện diện dưới da vùng sau gáy thai nhi, tạo nên hình ảnh độ mờ da gáy (NT) trên siêu âm. Lượng dịch này liên quan đến sự phát triển của hệ bạch huyết, tim và hệ tuần hoàn.

Khi dịch dẫn lưu không tốt, hoạt động tuần hoàn bị ảnh hưởng hoặc cấu trúc mô liên kết bất thường, dịch có thể tích tụ nhiều hơn, khiến NT tăng. Tình trạng này có thể liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể, dị tật tim hoặc một số hội chứng di truyền. Tuy nhiên, NT tăng không đồng nghĩa thai chắc chắn có bệnh và cần được đánh giá kết hợp với các kết quả thăm khám khác.

Độ mờ da gáy được đo khi nào?

NT được đánh giá trong siêu âm 11–14 tuần.

Đây là khoảng thời gian thai đã đủ lớn để thực hiện phép đo chính xác nhưng vẫn còn nằm trong giai đoạn mà lớp dịch vùng gáy có giá trị sàng lọc.

Đo độ mờ da gáy như thế nào?

Để phép đo có giá trị, hình ảnh cần đạt tiêu chuẩn. Thai được quan sát ở mặt cắt dọc giữa, đầu ở tư thế trung tính, không cúi quá mức hoặc ngửa quá mức. Hình ảnh được phóng lớn để thấy rõ đầu và phần trên lồng ngực.

Bác sĩ cần:

• • Phân biệt da thai với màng ối
  • Quan sát rõ toàn bộ vùng gáy
  • Đo tại vị trí NT dày nhất
  • Đặt thước đo đúng vào bờ của lớp dịch
  • Thực hiện nhiều phép đo đạt tiêu chuẩn

Theo hướng dẫn ISUOG, khi có nhiều phép đo kỹ thuật đạt yêu cầu, giá trị lớn nhất được sử dụng để tính nguy cơ. 

Figure 8 Sonographic measurement of nuchal translucency thickness.
Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 102–113 Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: 10.1002/uog.12342 

NT bao nhiêu là bình thường?

Không nên hiểu NT theo một ngưỡng duy nhất cho mọi thai. NT thay đổi theo CRL và tuổi thai và NT càng dày thì nguy cơ bất thường càng tăng.

Trong thực hành, NT khoảng ≥3,0–3,5 mm thường được xem là tăng đáng kể và cần được đánh giá thêm, nhưng bác sĩ còn xem xét:

• • Tuổi thai
  • CRL
  • Bách phân vị NT theo CRL
  • Hình thái thai
  • Kết quả sàng lọc nhiễm sắc thể
  • Tiền sử của thai phụ

Độ mờ da gáy tăng có nghĩa thai bị Down không?

Không. NT tăng có liên quan với nguy cơ cao hơn của một số bất thường nhiễm sắc thể, trong đó có:

• • Trisomy 21 – hội chứng Down
  • Trisomy 18 – hội chứng Edwards
  • Trisomy 13 – hội chứng Patau
  • Một số bất thường nhiễm sắc thể khác

Nhưng NT tăng không phải dấu hiệu riêng của hội chứng Down.

Ngay cả khi bộ nhiễm sắc thể bình thường, NT tăng vẫn có thể liên quan với một số bất thường cấu trúc hoặc bệnh lý di truyền khác.

NT tăng còn liên quan đến những bất thường nào?

Có thể chia thành ba nhóm lớn.

1. Bất thường nhiễm sắc thể

Đây là nhóm được nhắc đến nhiều nhất. Nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể tăng dần khi NT tăng.

2. Bất thường cấu trúc

Đặc biệt cần quan tâm đến:

• • • Bất thường tim bẩm sinh
    • Một số bất thường hệ xương
    • Bất thường thành bụng
    • Một số bất thường cơ quan khác

Do đó, một thai có xét nghiệm nhiễm sắc thể bình thường nhưng NT tăng vẫn cần được đánh giá hình thái cẩn thận.

3. Một số bệnh lý di truyền

Một số thai có NT tăng có thể mắc bệnh do biến thể ở một gen mà xét nghiệm nhiễm sắc thể thông thường không phát hiện được.

Một nhóm thường được nhắc đến là RASopathies, trong đó có hội chứng Noonan.

Khả năng cần khảo sát nhóm bệnh này phụ thuộc mức độ NT tăng và những dấu hiệu siêu âm đi kèm.

NT tăng thì cần làm gì?

Khi phát hiện NT tăng, không nên chỉ làm thêm một xét nghiệm rồi kết luận. Thông thường cần đi theo từng bước:

NT tăng → Đánh giá lại hình thái thai quý I → Tư vấn di truyền → Lựa chọn sàng lọc hoặc xét nghiệm chẩn đoán phù hợp 

→ Nếu làm xét nghiệm xâm lấn (chọc ối hoặc sinh thiết gai nhau) → phân tích di truyền → Theo dõi hình thái và tim thai ở các mốc tiếp theo

Bước 1 – Kiểm tra lại phép đo và khảo sát hình thái thai

Trước hết cần bảo đảm phép đo NT đạt tiêu chuẩn. Đồng thời, bác sĩ sẽ khảo sát xem thai có thêm bất thường cấu trúc nào hay không.

Ở 11–14 tuần đã có thể đánh giá nhiều cấu trúc như:

• • • Não và hộp sọ
    • Mặt
    • Tim ở mức có thể khảo sát
    • Thành bụng
    • Dạ dày
    • Bàng quang
    • Cột sống
    • Tay chân

Sự xuất hiện của NT tăng kèm bất thường cấu trúc sẽ ảnh hưởng đáng kể đến hướng tư vấn và lựa chọn xét nghiệm tiếp theo.

Bước 2 – Tư vấn di truyền

Nếu NT tăng, thai phụ nên được tư vấn về:

• • • Mức độ tăng NT
    • Nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể
    • Nguy cơ bất thường cấu trúc
    • Khả năng tồn tại bệnh di truyền khác
    • Sự khác nhau giữa NIPT và xét nghiệm chẩn đoán
    • Sinh thiết gai nhau và chọc ối
    • Các loại xét nghiệm có thể thực hiện trên mẫu thai

Mục tiêu của tư vấn là giúp gia đình hiểu mỗi xét nghiệm có thể và không thể trả lời điều gì trước khi lựa chọn.

Bước 3 – NIPT hay xét nghiệm xâm lấn?

Đây là câu hỏi rất thường gặp. NIPT phân tích cfDNA trong máu mẹ và có hiệu quả sàng lọc cao đối với các trisomy thường gặp, đặc biệt:

• • • Trisomy 21
    • Trisomy 18
    • Trisomy 13

Ưu điểm lớn nhất là không xâm lấn.

Tuy nhiên: NIPT vẫn là xét nghiệm sàng lọc, không phải xét nghiệm chẩn đoán.

Khi đã phát hiện NT tăng rõ, ACOG khuyến cáo thai phụ được cung cấp lựa chọn xét nghiệm chẩn đoán chứ không nên xem NIPT nguy cơ thấp là bước có thể loại trừ toàn bộ nguyên nhân di truyền.

Điều này đặc biệt quan trọng vì NT tăng còn có thể liên quan đến những bất thường mà NIPT thông thường không khảo sát.

Bước 4 – Sinh thiết gai nhau – CVS

Chorionic Villus Sampling – CVS là một thủ thuật chẩn đoán trước sinh. Bác sĩ lấy một lượng nhỏ mô gai nhau để phân tích vật liệu di truyền của thai.

CVS có ưu điểm là có thể thực hiện sớm hơn chọc ối, thường trong quý I sau khi đã đủ tuổi thai thích hợp.

Tùy vị trí bánh nhau và điều kiện lâm sàng, mẫu có thể được lấy:

• • • Qua thành bụng
    • Hoặc qua đường cổ tử cung

Thủ thuật được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm.

CVS có thể xét nghiệm gì?

Tùy câu hỏi lâm sàng, mẫu có thể được sử dụng cho:

• • • Xét nghiệm nhanh một số lệch bội
    • Karyotype
    • Chromosomal Microarray – CMA
    • Xét nghiệm gen cụ thể khi có chỉ định
    • Các phân tích di truyền chuyên sâu hơn trong những trường hợp được lựa chọn

CVS là xét nghiệm chẩn đoán, khác với NIPT là xét nghiệm sàng lọc.

Bước 5 – Chọc ối

Amniocentesis – chọc ối là một lựa chọn chẩn đoán khác. Dưới hướng dẫn siêu âm, bác sĩ đưa một kim nhỏ qua thành bụng vào buồng ối và lấy một lượng nước ối để xét nghiệm.

Chọc ối thường được thực hiện từ khoảng 15 tuần trở đi. Trong nước ối có các tế bào có nguồn gốc từ thai, cho phép thực hiện các xét nghiệm di truyền phù hợp.

Trên mẫu nước ối có thể thực hiện

• • • Xét nghiệm nhanh lệch bội khi phù hợp
    • Karyotype
    • Chromosomal Microarray
    • Xét nghiệm gen mục tiêu
    • Một số xét nghiệm chuyên sâu khác khi có chỉ định

CVS và chọc ối khác nhau thế nào?

Việc lựa chọn CVS hay chọc ối phụ thuộc:

• • Tuổi thai
  • Mức độ NT
  • Bất thường đi kèm
  • Vị trí bánh nhau
  • Loại xét nghiệm cần thực hiện
  • Kinh nghiệm của cơ sở
  • Mong muốn của gia đình sau tư vấn

Xét nghiệm xâm lấn có nguy cơ sảy thai không?

Có nguy cơ liên quan thủ thuật, nhưng nguy cơ hiện nay thấp khi được thực hiện bởi người có kinh nghiệm.

Nguy cơ cụ thể phụ thuộc:

• • Loại thủ thuật
  • Kỹ thuật
  • Đặc điểm thai kỳ
  • Kinh nghiệm của người thực hiện

Do đó, trước CVS hoặc chọc ối, bác sĩ cần giải thích rõ lợi ích, giới hạn và nguy cơ của thủ thuật để gia đình quyết định.

Không nên hiểu rằng “NT tăng là bắt buộc phải chọc ối”; đây là lựa chọn cần được tư vấn dựa trên mức nguy cơ và nhu cầu chẩn đoán của từng gia đình.

Sau CVS hoặc chọc ối sẽ xét nghiệm gì?

Đây là một điểm rất quan trọng. CVS và chọc ối chỉ là phương pháp lấy mẫu. Sau khi có mẫu, câu hỏi tiếp theo là:

Chúng ta sẽ phân tích mẫu bằng xét nghiệm nào? → Có nhiều mức độ xét nghiệm:

Karyotype – nhiễm sắc thể đồ

Karyotype khảo sát số lượng và những bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể tương đối lớn. Có thể phát hiện những tình trạng như:

• • Trisomy 21
  • Trisomy 18
  • Trisomy 13
  • Một số bất thường nhiễm sắc thể giới tính
  • Một số bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể lớn

Tuy nhiên, độ phân giải của karyotype có giới hạn.

Chromosomal Microarray – CMA

CMA – Chromosomal Microarray Analysis có độ phân giải cao hơn karyotype trong việc tìm kiếm các đoạn DNA bị mất hoặc lặp lại nhỏ. Những bất thường này được gọi là: Copy Number Variants – CNV

Một số CNV có ý nghĩa bệnh lý nhưng quá nhỏ để quan sát được trên karyotype thông thường. Vì vậy, khi thai có NT tăng hoặc bất thường cấu trúc, bác sĩ có thể tư vấn CMA trên mẫu CVS hoặc nước ối, tùy bệnh cảnh.

Nếu CMA bình thường thì đã loại trừ hết bệnh di truyền chưa?

Chưa. CMA rất hữu ích nhưng không phát hiện được mọi bệnh do biến thể ở một gen.

Nếu NT tăng đáng kể, đặc biệt khi:

• • • NT rất dày
    • Có nang bạch huyết vùng cổ
    • Phù thai
    • Bất thường tim
    • Hoặc có những dấu hiệu hình thái khác

bác sĩ di truyền có thể cân nhắc xét nghiệm thêm một số bệnh đơn gen.

Một nhóm đáng chú ý là: RASopathies, bao gồm hội chứng Noonan.

Whole Exome Sequencing – WES

Không phải tất cả trường hợp NT tăng đều cần WES. Whole Exome Sequencing – giải trình tự toàn bộ vùng mã hóa có thể được cân nhắc trong một số trường hợp chọn lọc, đặc biệt khi:

• • NT tăng đáng kể
  • Có thêm bất thường cấu trúc
  • Karyotype/CMA không giải thích được bất thường
  • Bác sĩ di truyền nghi ngờ bệnh đơn gen

WES có thể phát hiện thêm bệnh di truyền nhưng cũng có khả năng tạo ra những kết quả phức tạp hoặc chưa rõ ý nghĩa. Nên cần được tư vấn di truyền chuyên sâu trước khi thực hiện.

Nếu xét nghiệm di truyền bình thường thì cần làm gì tiếp?

Xét nghiệm di truyền bình thường không có nghĩa quá trình đánh giá kết thúc. NT tăng còn liên quan đến nguy cơ bất thường cấu trúc, đặc biệt là tim. Do đó, kế hoạch theo dõi thường bao gồm các lần siêu âm chuyên sâu tiếp theo.

Siêu âm hình thái thai chi tiết

ACOG khuyến cáo khi phát hiện NT tăng, thai phụ được đánh giá hình thái thai toàn diện, bao gồm siêu âm chi tiết ở 18–22 tuần.

Bác sĩ sẽ khảo sát có hệ thống:

• • Não
  • Mặt
  • Tim
  • Lồng ngực
  • Thành bụng
  • Hệ tiêu hóa
  • Thận và đường tiết niệu
  • Cột sống
  • Tay chân
  • Hệ xương
  • Bánh nhau và dây rốn

Một số bất thường không biểu hiện rõ ở quý I mà chỉ xuất hiện khi thai lớn hơn.

Siêu âm tim thai chi tiết

NT tăng có liên quan với nguy cơ bệnh tim bẩm sinh ngay cả ở một số thai có kết quả nhiễm sắc thể bình thường. Do đó, bác sĩ có thể chỉ định: Fetal Echocardiography – siêu âm tim thai chuyên sâu để khảo sát:

• • Bốn buồng tim
  • Các van
  • Đường ra hai thất
  • Mạch máu lớn
  • Cung động mạch
  • Dòng máu trong tim
  • Nhịp tim

NT tăng nhưng NIPT nguy cơ thấp thì sao?

Đây là tình huống rất dễ gây hiểu nhầm. NIPT nguy cơ thấp làm giảm đáng kể nguy cơ của những bất thường mà xét nghiệm đó đang sàng lọc, đặc biệt trisomy 21, 18 và 13.

Nhưng NIPT nguy cơ thấp không giải thích được vì sao NT tăng và không loại trừ tất cả bất thường di truyền hoặc cấu trúc. Vì vậy, khi NT tăng rõ: NIPT nguy cơ thấp ≠ kết thúc đánh giá

Thai phụ vẫn cần được tư vấn về:

• • Xét nghiệm chẩn đoán
  • CMA khi phù hợp
  • Đánh giá hình thái chuyên sâu
  • Đánh giá tim thai
  • Theo dõi tiếp theo

NT tăng nhưng tất cả xét nghiệm đều bình thường thì sao?

Đây cũng là một khả năng. Nếu:

• • Xét nghiệm di truyền không phát hiện bất thường
  • Siêu âm hình thái bình thường
  • Tim thai bình thường
  • Thai tiếp tục tăng trưởng bình thường

thì tiên lượng nhìn chung tốt hơn đáng kể so với thời điểm mới phát hiện NT tăng.

Tuy nhiên, tiên lượng phụ thuộc rất nhiều vào mức độ NT ban đầu và có hay không những bất thường đi kèm.

Có phải NT càng dày thì nguy cơ càng cao?

Nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể, bất thường cấu trúc và kết cục thai kỳ bất lợi tăng theo mức độ NT.

Do đó: NT 3,1 mm và NT 6–7 mm không nên được tư vấn như hai tình huống giống nhau.

Bác sĩ cần dựa vào để tư vấn nguy cơ phù hợp:

• • Giá trị NT
  • CRL
  • Bách phân vị
  • Hình thái thai
  • Kết quả di truyền
  • Diễn tiến NT/phù thai
  • Các bất thường đi kèm

NIPT, CVS và chọc ối: mẹ cần phân biệt

Chia sẻ: